ユーザー (#1)2007年9月アーカイブ

　長くても2～3ヶ月ぐらいで完治する場合は、自由診療でもあまり

　問題になりませんが、3ヶ月を超えて長期の治療が必要になった場合は、

　事情が少々異なってきます。

　セミナーNo.1で自賠責保険と任意保険の話をしましたが、又それが

　関係してきます。

■自賠責保険の傷害部分の支払限度額が120万円のため、任意保険会社は

　治療費が120万円を超えそうになると、払い渋りをはじめます。

　実際には、慰謝料や雑費の支払を考え、治療費が120万円に達する

　よりも少し前の段階から、払い渋る準備に入ります。

　この段階にくると、保険会社は治療の打ち切りを強く迫ってきます。

　
　しかし、この120万円の限度額に到達する期間、すなわち治療打ち切りの

　時期を延ばす法方があります。

　
　それが、健康保険診療です！

　
■健康保険の場合は、医療機関も過剰診療をできませんので、治療にかかる

　最低限の費用を健康保険組合に請求することになります。

　
　極端な例ですと、自由診療で120万円の診療費が、健康保険では
　
　120÷2.5＝48万円になります。（自由診療で健保の2.5倍の場合）

　すると、普通なら120万円の限度額に達して、任意保険会社に

　下手すれば治療を打ち切られてしまう「ムチ打ち症」等でも、この先

　まだ120-48＝72万円分の治療費が残っていることで、治療が継続できる

　可能性が出てきます。

■過失がある被害者の場合は、受け取る損害賠償額にも影響しますので

　特に注意が必要です！

　詳しく説明します。
　　

　
　総治療費が自由診療で120万円かかった場合。

　あなたの過失が4割だとすると自由診療なら120×0.4＝48万円、

　健康保険なら60×0.4×0.3＝7.2万円があなたの負担額になります。

　
　要するに、自由診療なら48万円、健康保険使用では7.2万円が

　自腹ということです。

　
　ここで損害全体を考えて見ます。

★分かりやすいように以下のように仮定します

　総治療費（自由診療）・・・・・・・・・120万円

　総損害額（休業損害・慰謝料等）・・・・200万円

　合　　計・・・・・・・・・・・・・・・320万円

自由診療の場合

あなたの過失を4割とすると受け取れる金額は

総損害額200×0.6＝120万円？　　

間違えです！　え？　何で？

医療費の4割も負担しなくてはならないからです。

（あなたに過失があるので保険会社は医療費も6割のみ

負担します）

治療費のうち120×0.4＝48万円はあなたが負担しなくてはなりません。

あなたの受け取る金額は

治療費120万円と総損害200万円を加えた総額320万円に

対して4割を負担するので320×0.6＝192万円ですが、

治療費は病院に払いますので192-120＝72万円です。

（200×0.6）―（120×0.4）＝72万円（この様にも計算できます）

一方、健康保険を利用すると、まず治療費は自由診療の

1/2程度で60万円、なおかつ健康保険組合とあなたが7：3で

負担をしますので次のようになります。

過失分も健康保険組合で払ってくれますのから、

健康保険組合負担額　（60×0.7）×0.4＝16.8万円　

あなたの負　担　額　（60×0.3）×0.4＝7.2万円

受け取れる金額は　　（損害200万×0.6）－7.2万円＝112.8万円　

あなたが受け取る損害賠償総額は

自由診療では　　　　72万円

健康保険使用では　　112.8万円

で 112.8-72=40.8万円もの差が出てしまいます。

つまり、自由診療の治療費120万円が保険診療により60万円に

なり、さらにあなたの過失分の60万×0.4＝24万円を

健康保険組合とあなたと7：3の割合で分担するのです。

これらのことは、しっかりと覚えておく必要があります。

過失割合や金額が大きくなるともっと差が出ますので、

あなたの状況により賢い選択をしてください。

■病院やあなたの健康保険組合で「交通事故に健康保険は使用できません」

と言われても、全部　嘘！　ですからご安心ください。

健康保険使用を断る医療機関は「交通事故で自由診療なら2倍の治療費で

もうかるのに、健康保険など使わせるものか！」と言う悪意が見え隠れ

します。

又、仕事中の交通事故であれば、労災保険が適用されるので

あなたの医療費負担はありません。

交通事故の場合は健康保険や労災は使えないと言う担当者は、

本当に知らないか、手続きが面倒なのでとぼけているか,

そのどちらかです。

交通事故で健康保険を使用するためには、保険組合に第三者行為の届出を

提出すればよいので、書類の書き方は担当者に聞いてください。

■このように、交通における事故の治療は色々な要因が重なることで

　非常に複雑な形態になっています。

　さらに、ニュースなどで交通事故による保険金詐欺事件が報道されると、

　全てのむち打ち症被害者が、まるで仮病の如く色眼鏡で見られる傾向は、

　今も昔も変わりません。

さらに、保障と言う問題がおき、保険会社が関係してくると、

どんなにおおらかな人でも多少の苛立ちを感じるものです。

これには個人差もあるでしょうが、多かれ少なかれ何らかの不満が

生じるのは確かです。

交通事故における治療の特殊性は、患者と医師に加害者と保険会社が

加わることで複雑化しているのです。

中には、慰謝料目当てに必要のない通院を続ける患者や、被害妄想から

神経質になりドクターショッピング（転院を繰り返すこと）をする患者

など様々で、交通事故診療は医療現場でも難しい課題の一つになって

います。

■話を損害賠償面から見た交通事故治療に戻しますが、ここで一度

交通事故損害賠償にはどのようなものがあるか確認しておきます。

交通事故損害賠償は大きく分けて、物的損害と人的損害に分かれ、

さらに人的損害は、積極損害・消極損害・慰謝料の3に分かれています。

ここでは、人的損害を中心に進めていますので、この3つに

ついて解説していきます。

★　人的損害は、財産的損害である積極損害と消極損害、精神的損害で

ある入通院及び後遺障害慰謝料に分かれます。

言葉は難しいですが、交通事故賠償を自分でおやりになる場合には、

覚えておいて損はないと思います。

文章よりも例を挙げたほうが分かりやすいので書き出してみます。

◆積極損害：　治療費・通院交通費・入院雑費・付き添い看護費

　　　　　　　　　器具の購入費など実際に支払いをするお金です。

◆消極損害：　休業損害・賞与減額補償・逸失利益（セミナーNo.1既出）

　　　　　　　　　交通事故に遭わなければ将来得られたであろう利益です。

◆慰謝料　：　入通院慰謝料と後遺障害慰謝料があります。

　　　　　　　　　これらのうち、治療に関わってくるのが、

　　　　　　　　　積極損害と慰謝料になります。

■まず、積極損害から見ていきます。

　
交通事故被害者になると、どうせ治療費は加害者か保険会社が払って

くれるから、最高の治療を受けようとします。

ここで皆さんは、診療の形態に「自由診療」と「健康保険診療」という

2つのものがあることをご存知でしょうか？

簡単に説明しますと、健康保険診療は国の健康保険法の下で、各診療に

対する点数というものがき決められていて、健康保険を使用して治療を

受けた場合は、点数に応じた金額の3割（普通は）を負担します。

しかし、自由診療は読んで字の如く、医療機関により自由に診療費を

決められるものです。

幾ら自由と言っても限度があり、普通は健康保険診療の2～2.5倍ぐらい

が一般的なようです。

■大部分の交通事故の場合、健康保険証を持って病院へ治療に

行く方はいません。

なぜなら、交通事故の治療費は、自爆事故でも保険会社から出ることを

皆さん知っているからです。

まれに、任意保険に加入していない方もいらっしゃいますが、

そのような方は、初診時より健康保険のご使用をお勧めします。

又、交通事故の被害者の方でも、自分にも過失があり治療費が

高額になると予想される場合は場合は、当初より健康保険の利用を

強くお勧めします。

理由については、この後でお話します。

交通事故治療費における過失割合や後遺障害認定を

実際の現場の実務と共に詳しく解説する、