「交通事故における治療の概念」　その2

　長くても2～3ヶ月ぐらいで完治する場合は、自由診療でもあまり

　問題になりませんが、3ヶ月を超えて長期の治療が必要になった場合は、

　事情が少々異なってきます。

　セミナーNo.1で自賠責保険と任意保険の話をしましたが、又それが

　関係してきます。

■自賠責保険の傷害部分の支払限度額が120万円のため、任意保険会社は

　治療費が120万円を超えそうになると、払い渋りをはじめます。

　実際には、慰謝料や雑費の支払を考え、治療費が120万円に達する

　よりも少し前の段階から、払い渋る準備に入ります。

　この段階にくると、保険会社は治療の打ち切りを強く迫ってきます。

　
　しかし、この120万円の限度額に到達する期間、すなわち治療打ち切りの

　時期を延ばす法方があります。

　
　それが、健康保険診療です！

　
■健康保険の場合は、医療機関も過剰診療をできませんので、治療にかかる

　最低限の費用を健康保険組合に請求することになります。

　
　極端な例ですと、自由診療で120万円の診療費が、健康保険では
　
　120÷2.5＝48万円になります。（自由診療で健保の2.5倍の場合）

　すると、普通なら120万円の限度額に達して、任意保険会社に

　下手すれば治療を打ち切られてしまう「ムチ打ち症」等でも、この先

　まだ120-48＝72万円分の治療費が残っていることで、治療が継続できる

　可能性が出てきます。

■過失がある被害者の場合は、受け取る損害賠償額にも影響しますので

　特に注意が必要です！

　詳しく説明します。
　　

　
　総治療費が自由診療で120万円かかった場合。

　あなたの過失が4割だとすると自由診療なら120×0.4＝48万円、

　健康保険なら60×0.4×0.3＝7.2万円があなたの負担額になります。

　
　要するに、自由診療なら48万円、健康保険使用では7.2万円が

　自腹ということです。

　
　ここで損害全体を考えて見ます。

★分かりやすいように以下のように仮定します

　総治療費（自由診療）・・・・・・・・・120万円

　総損害額（休業損害・慰謝料等）・・・・200万円

　合　　計・・・・・・・・・・・・・・・320万円

自由診療の場合

あなたの過失を4割とすると受け取れる金額は

総損害額200×0.6＝120万円？　　

間違えです！　え？　何で？

医療費の4割も負担しなくてはならないからです。

（あなたに過失があるので保険会社は医療費も6割のみ

負担します）

治療費のうち120×0.4＝48万円はあなたが負担しなくてはなりません。

あなたの受け取る金額は

治療費120万円と総損害200万円を加えた総額320万円に

対して4割を負担するので320×0.6＝192万円ですが、

治療費は病院に払いますので192-120＝72万円です。

（200×0.6）―（120×0.4）＝72万円（この様にも計算できます）

一方、健康保険を利用すると、まず治療費は自由診療の

1/2程度で60万円、なおかつ健康保険組合とあなたが7：3で

負担をしますので次のようになります。

過失分も健康保険組合で払ってくれますのから、

健康保険組合負担額　（60×0.7）×0.4＝16.8万円　

あなたの負　担　額　（60×0.3）×0.4＝7.2万円

受け取れる金額は　　（損害200万×0.6）－7.2万円＝112.8万円　

あなたが受け取る損害賠償総額は

自由診療では　　　　72万円

健康保険使用では　　112.8万円

で 112.8-72=40.8万円もの差が出てしまいます。

つまり、自由診療の治療費120万円が保険診療により60万円に

なり、さらにあなたの過失分の60万×0.4＝24万円を

健康保険組合とあなたと7：3の割合で分担するのです。

これらのことは、しっかりと覚えておく必要があります。

過失割合や金額が大きくなるともっと差が出ますので、

あなたの状況により賢い選択をしてください。

■病院やあなたの健康保険組合で「交通事故に健康保険は使用できません」

と言われても、全部　嘘！　ですからご安心ください。

健康保険使用を断る医療機関は「交通事故で自由診療なら2倍の治療費で

もうかるのに、健康保険など使わせるものか！」と言う悪意が見え隠れ

します。

又、仕事中の交通事故であれば、労災保険が適用されるので

あなたの医療費負担はありません。

交通事故の場合は健康保険や労災は使えないと言う担当者は、

本当に知らないか、手続きが面倒なのでとぼけているか,

そのどちらかです。

交通事故で健康保険を使用するためには、保険組合に第三者行為の届出を

提出すればよいので、書類の書き方は担当者に聞いてください。

■このように、交通における事故の治療は色々な要因が重なることで

　非常に複雑な形態になっています。

　さらに、ニュースなどで交通事故による保険金詐欺事件が報道されると、

　全てのむち打ち症被害者が、まるで仮病の如く色眼鏡で見られる傾向は、

　今も昔も変わりません。